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关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

作者:法律资料网 时间:2024-07-04 17:18:14  浏览:8296   来源:法律资料网
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关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

中国保险监督管理委员会


关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

保监发〔2009〕71号


各保监局、各保险公司:

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号,以下简称《医改意见》)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(国发〔2009〕12号,以下简称《实施方案》)明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标,提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。现就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神,积极参与多层次医疗保障体系建设提出如下意见:

一、充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义

(一)有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系。《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势,积极参与多层次医疗保障体系建设,有助于创新医疗保障管理服务机制,丰富保障层次,提高保障水平。

(二)有助于满足多样化健康保障需求。保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着我国经济发展和社会进步,人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。积极发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险,可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担,满足多样化的健康保障需求。

(三)有助于促进行业又好又快发展。健康保险是保险业发展的重要领域之一。《医改意见》提出“积极发展商业健康保险”,“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”,拓宽了商业健康保险的业务领域,为商业健康保险提供了良好的发展机遇。保险业应抓住这个关键的发展机遇期,通过不断的努力和探索,把商业健康保险推向一个新的发展阶段,促进行业又好又快发展。

二、大力发展商业健康保险,满足多样化的健康保障需求

(四)进一步丰富健康保险产品体系。加大产品创新力度,在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险,加大失能收入损失保险产品研发力度,设计适应人口老龄化需要的护理保险产品,为广大人民群众提供多样化的健康保障服务。

(五)大力发展基本医疗保障补充保险。根据城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化,开发与之相衔接的补充医疗保险产品,与基本医疗保障形成良性互补,满足人民群众更高层次的健康保障需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务。探索开办新型农村合作医疗补充保险。

三、积极参与基本医疗保障经办管理服务,完善管办分离的运行模式

(六)争取政府支持。适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势,具备条件的保险公司要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用,介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势,争取政府支持,积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。

(七)完善经办管理模式。经办基本医疗保障管理服务,以委托管理模式为主,主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务,不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同,明确权利义务,根据服务内容,合理确定管理费用,并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策。

在条件具备、风险可控的前提下,保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的,保险公司应当按照合同约定,承担保障责任,切实维护参保人利益。

(八)提高经办管理水平。保险公司要不断完善管理服务制度和流程,建立标准化的经办管理服务规范。逐步搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络,提升服务便捷性,确保经办管理服务质量。

(九)符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件:一是建立单独核算制度;二是建立专门的核保、理赔制度;三是建立健康保险数据管理制度;四是总公司书面同意,并建立激励约束机制;五是在拟参与的地区设有分支机构,内控较为严密,服务能力较强;六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员,及专职经办管理服务人员;七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统,能够与定点医疗机构信息系统对接;八是保监会规定的其他条件。

四、积极探索参与医疗服务体系建设

(十)探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式,逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务,提高民众健康意识,改善生活方式,预防疾病发生发展。创造条件建立客户健康档案,通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。

(十一)发展医疗执业保险。积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险,利用保险机制化解医疗风险,减少医疗纠纷,促进和谐医患关系的构建。

(十二)探索投资医疗机构。根据《医改意见》有关精神,因地制宜、量力而行,探索参与公立医院改制,投资医疗机构,促进保险业与医疗服务产业优势互补。支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。

五、加强管理,不断提高保险业健康保障服务能力

(十三)加强专业建设。创新经营管理,完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度,加大投入,推进健康保险专业化发展。

(十四)强化风险管控。保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织。探索建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制,发挥医疗保障对医疗服务的制约作用。通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式,引导客户在定点医院就医,强化医疗费用控制,防范不合理赔付风险。

(十五)推进信息系统建设。按照健康保险经营管理特点,建立功能完整,相对独立的信息系统,逐步实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等基础数据库。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能,提高健康保险业务数据分析能力,实现对健康保险业务信息深度利用。

(十六)培养专业人才。加强健康保险专业人才队伍建设,特别是要进一步加强精算、核保、理赔、健康管理人才的培养。完善培训体系,提升健康保险从业人员的专业素质。

六、加强指导和监管,促进健康保障规范发展

(十七)加强监管,促进规范发展。加强市场行为监管,规范经营行为。认真执行《保险法》及《健康保险管理办法》,强化健康保险产品监管和销售过程监管,防范销售误导风险,全面落实人身保险业务服务规范,努力解决健康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程,简化理赔手续,提高理赔时效,鼓励保险公司逐步为客户提供实时结算服务,切实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理结构监管,持续开展内控评价,督促保险公司建立规范经营的长效机制。强化偿付能力监管,加强健康保险经营规律研究,提高监管的科学性和有效性,保障和促进行业持续健康发展。

(十八)加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。保险公司参与医疗保障经办管理服务应自觉接受医疗保障行政管理部门和保险监管机关的监督指导。建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保障经办管理服务应提前向当地保监局备案;退出医疗保障经办管理服务应征得委托方同意,做好移交等善后工作,并提前向保监局报告,说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况;每年1月和7月20日之前,保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局报送医疗保障经办管理服务运行情况报告。

加强医疗保障经办管理服务过程监管,确保受托管理基金安全,服务规范,制度落实到位。鼓励公平竞争,防范不计成本和后果的短期行为。加强与医疗保障行政管理部门的监管合作,建立定期沟通、责任明确、各有侧重、互为补充的合作机制,形成监管合力,保护参保人合法权益。

中国保险监督管理委员会

二○○九年五月二十七日


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菏泽市医疗纠纷预防与处置办法

山东省菏泽市人民政府


菏泽市人民政府令
第10号


  《菏泽市医疗纠纷预防与处置办法》已经2010年12月6日市政府第22次常务会议研究通过,现予发布。


市长:刘士合

二○一○年十二月二十一日


菏泽市医疗纠纷预防与处置办法

  第一章 总 则

  第一条 为有效预防和准确处置医疗纠纷,保护医患双方当事人的合法权益,维护正常医疗秩序,根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国治安管理处罚法》、国务院《医疗事故处理条例》等有关法律、法规和相关政策规定,结合我市实际,制定本办法。
  第二条 本办法所称医疗纠纷,是指医患双方当事人因医疗行为引发的争议。
  第三条 本市行政区域内各级各类医疗机构的医疗纠纷预防与处置,除法律、法规另有规定外,适用于本办法。
  第四条 各级人民政府应当加强对医疗纠纷预防与处置工作的领导,督促有关部门依法履行职责,协调解决医疗纠纷预防与处置工作中的有关问题。根据实际工作需要,可建立医疗责任保险制度或医疗责任风险基金制度。
  卫生行政部门应当依法加强对医疗机构及其医务人员的监督管理,督促医疗机构提高医疗服务质量、保障医疗安全,做好医疗纠纷预防与处置工作。
公安机关应当依法维护医疗机构的治安秩序,加强对医疗机构内部治安保卫工作的监督指导,依法查处发生在医疗机构的各类违法犯罪行为。
  司法行政部门应当加强对医疗纠纷人民调解工作的指导,并及时为患方提供法律援助。
  医疗机构应当加强自身管理,提高医疗质量和服务水平,确保医疗安全,并按照国家有关规定参加医疗责任保险。 
  新闻机构应当遵守有关法律、法规规定,恪守职业道德,正确引导社会舆论,客观公正地报道医疗纠纷。  
  第五条 医疗纠纷的预防与处置应当遵循预防为主、依法处置、公平公正、及时便民、维护稳定的原则。
  第六条 患者合法权益依法受到保护。患者所在单位和患者居住地乡镇人民政府、街道办事处、村(居)民委员会,应当积极配合做好医疗纠纷的处理工作。
  第二章 纠纷预防
  第七条 卫生行政部门应当规范医疗机构执业准入,加强对医疗机构执业行为的监督管理,督促医疗机构及医务人员提高医疗质量,保障医疗安全,维护患者利益。
  第八条 医疗机构应当建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度、安全责任制度,并应设立医疗纠纷调处、投诉受理接待场所,以方便患方咨询和投诉。
  第九条 各医疗机构均须制定医疗纠纷处置预案,并报当地卫生行政部门和公安机关备案。
  第十条 医务人员应当遵守下列规定:
  (一)严格遵守有关法律、法规、规章和技术操作规范; 
  (二)恪守职业道德,增强责任心,关心、爱护、尊重患者,保护患者隐私;  
  (三)努力钻研业务,更新知识,不断提高专业技术水平;  
  (四)在避免对患者产生不利后果的前提下,应如实告知患方患者的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况,并及时解答患方咨询,并书面记入病历;  
  (五)书写病历资料要规范,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。  
  第十一条 患者及其家属应当遵守下列规定:
  (一)遵守医疗机构规章制度,维护正常医疗秩序; 
  (二)如实向医务人员陈述病情,配合医务人员进行诊断、检查、治疗和护理;  
  (三)按时支付医疗费用;  
  (四)发生医疗纠纷后,依法表达意见和诉求,不得做出扰乱医疗机构治安秩序的行为。    
  第三章 纠纷处置
  第十二条 发生医疗纠纷后,按照“调解自愿、调解优先”的原则,医患双方可以采取自行协商或通过调解组织调解的方式解决。协商未果或调解未达成协议的应引导医患双方通过仲裁、诉讼等方式解决。
  公立医疗机构发生医疗纠纷,索赔金额不超过1万元的,可以与患者及其家属自行协商解决;超过1万元的,须通过调解组织调解或通过仲裁、诉讼等方式解决。 
  患者及其家属在自行协商、调解组织调解时,患方可推举3~5名代表参加协商。  
第十三条发生医疗纠纷后,医疗机构应当按照下列规定处置:
  (一)启动医疗纠纷处置预案,及时组织医疗专家论证,将论证意见告知患者及其家属,并向当地卫生行政部门报告,不得瞒报、缓报、谎报; 
  (二)对病历及实物存在异议时,按照双方意愿,在医患双方当事人共同在场的情况下,按照《医疗事故处理条例》规定的标准封存和启封现场实物及相关病历资料;  
  (三)患者在医疗机构内死亡的,按照规定应将尸体移放到太平间或者殡仪馆,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应按照《医疗事故处理条例》规定进行尸检;  
  (四)告知患者及其家属有关医疗纠纷处置的方法和程序,答复患者及其家属的咨询和疑问;  
  (五)处置完毕后,应向卫生行政部门提交医疗纠纷处置报告,如实反映医疗纠纷的发生经过及处置情况。  
  第十四条 卫生行政部门接到医疗纠纷报告后,应当责令医疗机构立即采取一切有效措施,避免事态扩大,派人赶赴现场跟踪指导、协调处置工作,告知医患双方医疗纠纷处置程序、各自享有的权利和应当履行的义务,引导双方当事人依法妥善解决医疗纠纷。
  第十五条 公安机关接到医疗纠纷报警,应采取有效措施予以处置:
  (一)立即组织警力赶赴现场; 
  (二)会同卫生、司法等部门及患方居住地基层组织开展教育疏导工作,制止过激行为,维护正常医疗秩序;  
  (三)对非法停尸、打砸抢烧、借机滋事等各种严重影响正常医疗秩序的违法行为,要及时固定证据,依法处置;构成犯罪的,依法追究刑事责任;  
  第十六条 调解组织应当履行下列职责:
  (一)积极调解医疗纠纷, 防止医疗纠纷激化; 
  (二)通过调解工作宣传有关法律、法规、规章和医学知识,正确引导医患双方当事人依据事实和法律解决医疗纠纷;  
  (三)向患者及其家属或者医疗机构提供医疗纠纷调解咨询和服务;  
  (四)调解达成一致时,制作规范的书面调解协议书;  
  第十七条 保险公司应当设立医疗纠纷理赔机构,及早介入医疗纠纷处置工作,按照有关规定调查、核实。根据医疗机构的理赔申请,按照有关法律规定及保险合同约定进行理赔。
  第十八条 医疗纠纷发生后,医患双方可向调解组织申请调解。符合受理条件的,调解组织应当及时受理;需要进行医疗事故技术鉴定的,应当告知当事人申请医疗事故技术鉴定。
  调解组织要积极有效组织调解工作,最大限度化解矛盾纠纷。经调解确实达不成协议的,应及时建议仲裁或诉讼。当事人已通过仲裁、诉讼渠道解决医疗纠纷的,调解组织不再受理。
  第十九条 医疗纠纷发生后,医患双方可以向医疗机构所在地卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请,卫生行政部门应当依照《医疗事故处理条例》的规定处置。
  第二十条 医疗纠纷发生后,当事人可以直接向人民法院提起诉讼。当事人已经向人民法院提起诉讼的,卫生行政部门或调解组织不再受理;已经受理的,应当终止处理或调解。
  第二十一条 当事人通过协商、调解、达成协议或由人民法院作出生效判决的,医疗机构应当按照协议或者判决支付患者赔偿费用。
  第四章 法律责任
  第二十二条 医疗机构及其医务人员有下列行为之一的,视情节轻重,分别采取相应的处置措施:由卫生行政部门责令改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
  (一)违反卫生有关法律、法规、规章和技术操作规范的; 
  (二)由于不负责任延误急危重患者的抢救和诊治的;  
  (三)隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的;  
  (四)未按照有关规定告知患者病情、医疗措施和医疗风险的;  
  (五)未按照规定经患者或者其近亲属同意实施手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗的;  
  (六)未制定有关医疗纠纷应急处置预案的;  
  (七)未按照规定向所在地卫生行政部门报告重大医疗纠纷的;  
  (八)其他依法应当给予处分的行为。  
  第二十三条 患者或者其亲属及相关人员有下列行为之一的,由公安机关依法予以处理;构成犯罪的依法追究刑事责任:
  (一)聚众占据诊疗、办公场所,寻衅滋事,在诊疗、办公场所拉横幅、设灵堂、烧纸、贴标语,或者拒不将尸体移放太平间、殡仪馆,扰乱医疗机构正常秩序的; 
  (二)阻碍医师依法执业,侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员,或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活的;  
  (三)抢夺、损毁医疗机构的设施、设备或者病例、档案等重要资料的;  
  (四)围堵、冲击重症监护室(ICU)、急诊科、手术室等重要抢救场所的;  
  (五)有其他严重扰乱医疗秩序行为经劝说无效的。  
  第二十四条 新闻记者对真相未明、调查结果尚未作出结论的医疗纠纷进行失实报道,或在报道中煽动对立情绪,造成严重社会不良影响的,依照国家有关规定予以处理。
  第二十五条 调解组织及其人民调解员在医疗纠纷调解工作中,有严重失职或者违法违纪行为的,由有关主管部门依法予以处理。
  第二十六条 卫生、司法、公安等部门和保险监督管理机构及其工作人员,在医疗纠纷预防与处置工作中,玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的,由其主管部门对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。 
  第五章 附则
  第二十七条 本办法自2011年2月1日起施行。



贵阳市捐献遗体和角膜办法

贵州省人大


贵阳市捐献遗体和角膜办法
  (2002年3月7日贵阳市第十届人民代表大会常务委员会第三十七次会议通过 2002年5月26日贵州省第九届人民代表大会常务委员会第二十八次会议批准 2002年6月3日公布 2002年7月1日施行)

  第一条 为规范捐献遗体和角膜工作,发展医学科学事业,促进社会主义精神文明建设,结合本市实际。制定本办法。
第二条 捐献遗体和角膜遵循自愿、无偿原则,捐献人意愿应当受到尊重,捐献人人格尊严受法律保护。
捐献的遗体和角膜必须无偿用于医学科学事业。
第三条 本市行政区域内捐献遗体和角膜及其管理活动适用本办法。
第四条 县级以上人民政府卫生行政部门主管本行政区域内捐献遗体和角膜工作。
市、区、县(市)红十字会承担本行政区域内捐献遗体和角膜的宣传、咨询、协调、登记等工作。
公安、民政、财政、林业绿化等行政部门按照各自职责。协助做好捐献遗体和角膜工作。
第五条 接受捐献遗体和角膜的单位应当符合下列条件:
(一)有开展医学教学、科研能力的医学院校、医学科研单位及二级甲等以上医院;
(二)有相应的医学专业设施和必要的经费;
(三)有专门从事遗体处理、角膜移植等工作的专业技术人员和场地。
符合前款规定条件,经市卫生行政部门审核批准,发给《贵阳市接受捐献遗体和角膜资格证书》。
第六条 卫生行政部门应当向社会公布登记、接受单位的名称、地址、电话及登记、接受的具体事项。
捐献遗体或者角膜应当由本人到登记机构登记,或者要求登记机构上门登记。生前经过公证、留有遗嘱表示捐献遗体或者角膜,但未办理登记的,捐献人死亡后,可以由其执行人代为登记和办理捐献手续。
执行人可以是捐献人的配偶、父母、成年子女、其他监护人或者其委托的公民、单位、组织。
市红十字会应当向捐献人颁发统一印制的捐献卡和纪念证。
第七条 登记应当载明下列事项:
(一)捐献内容;
(二)遗体或者角膜的接受单位;
(三)执行人姓名、住址、电话及通知接受单位接受遗体、角膜的方式;
(四)保密要求。
捐献人对所捐献的遗体、角膜明确接受单位的,登记机构应当按照捐献人的意愿办理;没有明确接受单位的,由登记机构负责联系接受单位。
第八条 变更、撤销捐献遗体或者角膜登记;应当到原登记机构办理手续,登记机构不得拒绝。申请撤销登记,应当交回捐献卡和纪念证。
第九条 捐献人死亡后。执行人应当按照登记约定的方式,通知接受遗体、角膜。接受单位收到执行人通知后,应当及时接受。接受遗体时,可以举行告别仪式。
第十条 有下列情况之一,接受单位可以不接受遗体或者角膜:
(一)捐献人死于甲、乙类传染病的;
(二)遗体毁损不能利用的;
(三)捐献角膜失去移植条件的;
(四)其他特殊情况的。
第十一条 登记机构和接受单位应当建立捐献遗体和角膜登记、利用档案。定期向卫生行政部门报告登记、利用情况。
第十二条 捐献的遗体由接受单位负责处理,只捐献角膜的遗体由执行人处理。
第十三条 市红十字会应当组织有关单位建造捐献者纪念林或者纪念性标志,所需经费由市人民政府筹措。
第十四条 未获得《贵阳市接受捐献遗体和角膜资格证书》的单位接受捐献遗体、角膜的,由卫生行政部门责令改正,并可处5000元以上1万元以下罚款。
第十五条 接受单位有下列行为之一,由卫生行政部门责令限期改正;违反本条第(一)、(三)、(四)项规定之一的,处500元以上3000元以下罚款;违反第(二)、(六)项规定之一的,处5000元以上1万元以下罚款,拒不改正的、由审批机关取消其接受捐献遗体和角膜的资格;违反第(五)项规定的,由卫生行政部门没收违法所得,并处违法所得5至10倍罚款,并由审批机关取消其接受捐献遗体和角膜的资格。
(一)不按规定接受遗体、角膜的;
(二)遗体、角膜未用于医学科学事业的;
(三)未建立遗体、角膜登记和利用档案的;
(四)违背捐献人保密要求的;
(五)利用捐献的遗体、角膜牟利的;
(六)遗体不按规定处理的。
第十六条 从事捐献遗体和角膜登记、接受工作的人员违反本办法规定的;由所在单位或者上级主管机关责令改正,尚未构成犯罪的,依法给予行政处分。
第十七条 本办法自2002年7月1日起施行。