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关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见

作者:法律资料网 时间:2024-06-16 19:12:58  浏览:9574   来源:法律资料网
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关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见

卫生部 国家发展和改革委员会 财政部


关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见

卫农卫发〔2012〕28号



各省、自治区、直辖市卫生厅局、发展改革委、物价局、财政厅局:
  为贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神,指导各地积极探索实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式,进一步完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)支付制度,根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)和《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发〔2012〕11号),现就积极、稳妥推进新农合支付方式改革提出以下意见:

  一、充分认识推进支付方式改革的重要意义
  新农合支付方式改革,是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式,将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变,其核心是由后付制转向预付制,充分发挥基本医保的基础性作用,实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。实行支付方式改革,有利于巩固完善新农合制度,增进新农合基金使用效益,提高参合人员的受益水平;有利于合理利用卫生资源,规范医疗机构服务行为,控制医药费用不合理上涨,对于新农合制度持续、健康、稳定发展,让农村居民切实享受医改成果,保障参合农民权益具有重要意义。

  二、指导思想和基本原则
  (一)推进新农合支付方式改革的指导思想。以科学发展观为指导,将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设的重要抓手,充分调动多方面的积极性,逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段,实现管理创新和激励机制转换。

  (二)推进新农合支付方式改革的基本原则。

  ——统筹区域内机构、病种全覆盖。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革,防范医疗机构规避新的支付方式的行为,有效发挥支付方式改革的综合作用。

  ——结合实际,动态调整支付标准。要根据基线调查数据、临床路径或标准化诊疗方案,充分考虑前三年病种费用平均水平和医疗服务收费标准等,科学测算、确定支付标准,对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参合人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级医疗。要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素对支付标准进行动态调整。

  ——兼顾多方利益,确保持续发展。要以收定支,根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参合人员的费用分担比例,不增加参合人员个人负担。要坚持激励与约束并重,通过建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制确定合理的费用支付标准,充分调动医务人员的积极性,使医疗机构获得合理的补偿,保证医疗机构正常运转和持续发展。同时,控制医药费用不合理增长。

  ——强化质量监管,保证服务水平。要发挥卫生等多部门对医疗服务的协同监管作用,运用行政、经济、管理等多手段,建立健全监管体系,实行组织、行业监管和社会监督并举,强化服务质量监管,确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少,服务水平不降低,实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标,切实维护参合人员利益。

  三、支付方式改革的主要内容
  (一)门诊费用支付改革。在乡(镇)、村两级医疗卫生机构要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。门诊总额预付是新农合经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定年度门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额用于购买乡(镇)、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。门诊预算总额的确定,要根据每一个乡(镇)、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算确定,同时考虑经济增长、物价变动以及地理环境、人口增长、流动等因素,对预算总额原则上每年协商调整一次。门诊预算总额的支付必须结合新农合经办机构对服务机构年度约定服务数量和质量的考核情况,避免乡(镇)、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。

  在实施门诊费用支付方式改革中,也可探索实行按人头付费向乡村(全科)医生购买服务的方式。对于特殊病种大额门诊费用,可探索实行定额包干的支付方式。在开展县、乡、村纵向技术合作或一体化管理的地方,可探索在协作体系内对门诊服务按人头付费,要根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况,综合确定人头付费标准。

  (二)住院费用支付改革。积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商,根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等,合理确定付费标准,并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出,原则上不得另行收费。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费,原则上费用超出部分由医疗机构承担,结余部分归医疗机构所有。按病种收付费病种的选择,应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则,可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。也可按照在不同级别医疗机构住院参合人员的疾病谱排序,对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整,逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。要合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例。

  按床日付费是将所有住院疾病分为若干类,合理确定平均住院日,经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准,体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况,并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标,避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。

  鼓励各地参照疾病诊断相关组(DRGs)付费,探索完善现行按病种付费的模式,控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。

  四、建立并完善支付方式的评价和监管措施
  要根据不同的新农合支付方式特点,针对重点环节,完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施,建立支付方式评价体系。可结合实际配套制定相应的约束和激励措施,落实绩效考核办法。

  在实施门诊总额预付中,新农合经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度定期进行考核,完善公示制度,注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。

  对住院费用的支付,新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管,促进合理诊疗,提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准,由新农合经办机构对患者出院状态进行监测和抽查回访,避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。实行分级医疗,严格执行首诊负责制,完善逐级转诊制度,避免医疗机构推诿重症患者。应当将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。

  五、认真做好支付方式改革的组织实施工作
  各省(区、市)卫生部门要加强同发展改革、财政等相关部门的配合协调,切实加强对推进新农合支付方式改革工作的指导,在认真总结各地工作经验的基础上,根据本意见的相关原则结合实际抓紧出台或完善本省(区、市)推进新农合支付方式改革的意见或办法。各地要按照要求从2012年开始积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作, 并逐步扩大实施范围,争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施的目标。

  在推进新农合支付方式改革中,要注意完善相关配套政策措施。要加快新农合信息化建设,完善医院、基层医疗卫生机构财务会计制度实施细则,体现按病种、按床日等收支情况,为推行新的支付方式提供必要的基础条件。要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接,按照总额控制、结构调整的工作思路,充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用,合理减少药品、耗材使用,提高医疗技术劳务收入,把支付方式改革与推行临床路径管理、标准化诊疗密切结合,实现控制费用、规范诊疗的预期目标;要做好与基本药物制度实施工作的衔接,协同推动基层医疗卫生机构运行机制转变;要做好与促进基本公共卫生服务均等化工作的衔接,协同发挥基本公共卫生服务经费与医疗保障基金对基层医疗卫生机构综合改革的支撑作用。

  要加强宣传,提高相关部门对推进支付方式改革重要性的认识,做好相关政策培训,保证支付方式改革工作的顺利推进。



卫生部 国家发展改革委 财政部
二〇一二年四月十二日




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诉讼代理人对事实自认的法律效力
张永泉

  根据我国民事诉讼法规定,只有离婚案件,即使有委托诉讼代理人,除确因特殊情况无法出庭的,当事人本人也应当出庭,而对于其他民事经济案件,民事诉讼法并未规定当事人必须出庭。因此,在审判实践中,大量的民事经济案件当事人委托诉讼代理人后,往往不出庭参加诉讼。开庭审理时,对案件事实的陈述和自认、法庭调查中对证据的质证、法庭辩论等均由诉讼代理人进行,审判中时常遇到诉讼代理人就不利于被代理人的事实进行自认的问题,由于我国现行的民事诉讼法尚未就诉讼代理人对事实自认的问题作出规定,1因而在审判实践中,诉讼代理人是否有权代当事人对案件事实进行陈述和自认?如何认定其法律效力?就成为一个非常复杂和困惑的问题。这些问题都是在实践中和理论上亟待解决的。本文将结合我国的审判实践,对上述问题进行探讨,提出自己的肤浅看法。
  所谓自认,是指一方当事人对于他方当事人所主张不利己的事实,在诉讼中自认为真实的一种陈述。一方当事人主张的事实一旦被对方当事人自认,就无须对事实进行举证,即免除其举证责任。法官也受该自认事实的约束,必须以该自认事实为基础作出裁判,不能作出与自认事实相反的事实认定。就大陆法系的民事自认制度而言,自认的主体并不限于当事人本人,以主体为标准,对于自认的种类,可以分为本人自认和诉讼代理人自认。本人自认应当包括当事人本人和法定诉讼代理人作出的自认,诉讼代理人自认主要是指代理诉讼的诉讼代理人和其他委托诉讼代理人所作的自认。在大陆法系的德国、日本及我国台湾地区的民事诉讼中,自认已有成熟的理论和完善的立法。我国对此尚未在理论上进行系统深入研究,在立法上的规定也是相当简单和原则的。正是由于此,有人认为根据民事诉讼法第58条、第59条及相关司法解释的规定,对诉讼代理人来讲,在具体授权的情形下,有权代为承认诉讼请求。由于立法并未明确规定诉讼代理人对事实进行陈述和自认的问题,因而也就没有对事实主张予以自认的权利。2笔者认为这种理解欠妥。诉讼代理人的权限分为两部分:一部分是一般诉讼代理权,另一部分是特别授权。对特别授权的范围民事诉讼法作了明确的规定,即承认、变更、放弃诉讼请求、进行和解、提出反诉或者上诉等必须有当事人的特别授权,否则,不能行使此范围内的权利。对一般代理的权限范围法律未作出明确的规定,应当理解为,特别授权事项以外的诉讼行为,应属于一般代理权限的范围,无须特别授权,诉讼代理人即可行使。对案件事实的陈述和自认,并非属于特别授权范围的事项,而民事诉讼法由规定诉讼代理人有权调查收集证据、进行法庭辩论,该项权利的行使必然涉及到对案件事实的陈述和自认。故此,本文认为,根据我国现行民事诉讼法的规定,诉讼代理人应当有权对案件事实代为陈述和作出自认。
  诉讼代理人代当事人陈述事实,作出自认,其法律效力如何?在讨论这个问题之前,我们有必要分析一下自认的法律性质。台湾民事诉讼法法学者陈荣宗教授认为,当事人在诉讼上的自认,其法律性质应解释为诉讼行为,从而使当事人自认的法律效果发生民事诉讼法的效果,即对方当事人对自认的事实无需举证。3对于他方主张的事实予以自认,将直接产生诉讼法上的法律效果——免予举证,这是自认的实质和目的所在。
  诉讼行为可以委托诉讼代理人代为行使,委托代理的本质要求是,诉讼代理人在代理权限独立为意思表示,而不是代言人,诉讼代理人在授权范围内所为的意思表示,均由当事人承担法律后果。诉讼代理人在诉讼中任何陈述,并不是由当事人的意思来决定的,而是由诉讼代理人自己的意志来决定。诉讼代理人对事实的陈述和自认直接由当事人承担法律后果,其法律效力等同于当事人本人对事实的陈述和自认。我国台湾地区的“司法判解”认为:诉讼代理人的诉讼行为,是基于当事人的授权而以自己的意思实施代理,并非当事人的代言人,其代理行为有错误,不以本人的意思来判断,而以诉讼代理人的意思来决定,其所为事实上的陈述,除经到场当事人本人及时撤销或更正外,其效力及于当事人本人,不得以与当事人或本人的真意不符为理由而否认其效力。4在我国审判实务中,由于长期受“实事求是”、“以事实为根据”思想的影响,在任何一个案件中总是力图追求案件的客观真实,惟恐诉讼代理人的自认不真实,所以法官往往不敢直接认定诉讼代理人对事实作出的自认,只有在当事人不否认的前提下才能认定。这种做法过分迁就当(下转第31页)(上接第25页)事人,实质上否认了诉讼代理人对案件事实作出自认的法律效力,严重影响了审判效率的提高。
  公正是审判追求的最理想的价值目标,而公正的实现必须以发现案件事实真相,或最大限度地接近案件真实为前提。因此,对诉讼代理人的自认,如果当事人认为不符合客观事实,应当有权撤销或更正诉讼代理人的自认。如日本民事诉讼法规定,5诉讼代理人对有关事实的陈述,经当事人及时撤销或更正的,不产生法律效力(第57条)。我国台湾地区民事诉讼法第72条也有类似的规定。
  当事人和诉讼代理人同时出庭参加诉讼的,在场的当事人可以及时撤销或更正,否则视同当事人的自认。但是,在当事人不参加诉讼的情况下,当事人能否事后撤销或更正诉讼代理人对事实的自认?诉讼代理人对事实的自认与当事人出庭对事实作出自认具有相同的事实效果,原则上不能事后撤销或更正诉讼代理人已经作出的自认,但诉讼代理人作出的自认与事实不符时,当事人可以撤销或更正诉讼代理人的自认。此种情况下,当事人必须就诉讼代理人的自认是由于错误并且与事实不符,负有举证责任,如果当事人没有提出证据或提出的证据不充分,不能证明诉讼代理人所作的自认与事实不符,则不能撤销自认。这样,既允许当事人撤销或更正诉讼代理人的自认,同时又有严格的条件限制;既能使撤销的负效应降低到最低程度,促进诉讼的进行,提高审判效率,又能保证最大限度地追求案件的客观真实,实现审判的公正。
  
  注释:
  1本文仅就诉讼代理人对事实自认的问题进行探讨,关于对请求的自认我国民事诉讼法明确规定必须要有当事人的特别授权,诉讼代理人只有在授权的范围内作出的自认,才能发生法律效力。参见民事诉讼法第58、59条,另见最高人民法院《关于适用〈民事诉讼法〉若干问题的意见》。
  2参见毕玉谦著:《民事证据法判例实务研究》,法律出版社1999年版,第76—77页。
  3陈荣宗、林庆苗:《民事诉讼法》,台湾三民书局股份有限公司1996年版,第493页。在学理上,诉讼上自认的法律性质,还有其他不同的认识。有人认为诉讼上的自认是当事人的意思表示,这种意思表示分为两种:一种是放弃意思表示,即当事人对于他方举证责任为免除,放弃防御权的意思表示;另一种是确定意思表示,即一方当事人对他方当事人主张的事实加以确定的意思表示。也有学者认为自认的法律性质并非意思表示,而是观念表示。参见前揭书第492页。
  4林纪东编:《新编六法全书(参照法令判解)》,台湾五南图书出版公司1986年版,第381页。
  5本文提及的日本民事诉讼法是1996年6月24日修正公布,1998年1月1日施行的新民事诉讼法,参见台湾司法院1998年6月编印的《日本民事诉讼法》。
  (作者系西南政法大学博士研究生)

上海市人民代表大会常务委员会关于修改《上海市公证条例》的决定

上海市人大常委会


上海市人民代表大会常务委员会关于修改《上海市公证条例》的决定
上海市人民代表大会常务委员会


上海市人民代表大会常务委员会关于修改《上海市征兵工作条例》、《上海市消防条例》、《上海市公证条例》的决定和修改《上海市人民警察巡察条例》的决定,已由上海市第十届人民代表大会常务委员会第三十九次会议分别于一九九七年十月十七日、二十一日通过,现
予公布,自一九九七年十二月一日起施行。


根据《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定,上海市第十届人民代表大会常务委员会第三十九次会议决定对《上海市公证条例》作如下修改:
一、第四十六条:“公证员违反本条例第二十条规定,尚不构成犯罪的,主管的司法行政部门可以作出责令具结悔过、训诫停止执业三个月至一年的处罚,并报上一级司法行政部门备案;情节严重的,由市司法行政部门作出吊销公证员执业证的处罚,并报国务院司法行政部门备案。”
修改为:“公证员违反本条例第二十条规定,尚不构成犯罪的,主管的司法行政部门可以作出警告或者停止执业三个月至一年的处罚,并报上一级司法行政部门备案;情节严重的,由市司法行政部门作出吊销公证员执业证的处罚,并报国务院司法行政部门备案。”
二、第四十八条第一款:“公证机构违反本条例第十条第二款、第十一条、第二十二条第二款、第二十三条、第二十四条、第三十五条、第三十六条第一、二款、第三十九条第一款、第四十条、第四十三条的规定,由市司法行政部门视其情节轻重,分别给予以下处罚:(一)责令限期
改正;(二)五千元以上至五万元以下罚款;(三)停止办理公证业务一个月至六个月。”修改为:“公证机构违反本条例第十条第二款、第十一条、第二十二条第二款、第二十三条、第二十四条、第三十五条、第三十六条第一、二款、第三十九条第一款、第四十条、第四十三条的规定,
由市司法行政部门责令限期改正,并视其情节轻重,分别给予以下处罚:(一)五千元以上五万元以下罚款;(二)停止办理公证业务一个月至六个月。”
第四十八条第二款:“公证机构违反前款所列各条规定的,除按前款规定处罚外,可以对其负责人、直接责任人给予行政处分或者五千元以下罚款。”修改为:“公证机构违反前款所列各条规定的,除按前款规定处罚外,可以对其负责人、直接责任人给予警告或者五百元以上五千元以
下罚款。”
三、第五十三条中的“财政”修改为“国库”。
本决定自1997年12月1日起施行,《上海市公证条例》根据本决定作相应的修正。



1997年11月4日