特种设备事故报告和调查处理规定
国家质量监督检验检疫总局
特种设备事故报告和调查处理规定
国家质量监督检验检疫总局令第115号
《特种设备事故报告和调查处理规定》经2009年5月26日国家质量监督检验检疫总局局务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。2001年9月17日国家质量监督检验检疫总局公布的《锅炉压力容器压力管道特种设备事故处理规定》同时废止。
二〇〇九年七月三日
特种设备事故报告和调查处理规定
第一章 总 则
第一条 为了规范特种设备事故报告和调查处理工作，及时准确查清事故原因，严格追究事故责任，防止和减少同类事故重复发生，根据《特种设备安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，制定本规定。
第二条 特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中发生的特种设备事故，其报告、调查和处理工作适用本规定。
第三条 国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）主管全国特种设备事故报告、调查和处理工作，县以上地方质量技术监督部门负责本行政区域内的特种设备事故报告、调查和处理工作。
第四条 事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。
事故调查和处理工作必须坚持实事求是、客观公正、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，提出处理和整改措施，并对事故责任单位和责任人员依法追究责任。
第五条 任何单位和个人不得阻挠和干涉特种设备事故报告、调查和处理工作。
对事故报告、调查和处理中的违法行为，任何单位和个人有权向各级质量技术监督部门或者有关部门举报。接到举报的部门应当依法及时处理。
第二章 事故定义、分级和界定
第六条 本规定所称特种设备事故，是指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或者中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。
第七条 按照《特种设备安全监察条例》的规定，特种设备事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故。
第八条 下列情形不属于特种设备事故：
（一）因自然灾害、战争等不可抗力引发的；
（二）通过人为破坏或者利用特种设备等方式实施违法犯罪活动或者自杀的；
（三）特种设备作业人员、检验检测人员因劳动保护措施缺失或者保护不当而发生坠落、中毒、窒息等情形的。
第九条 因交通事故、火灾事故引发的与特种设备相关的事故，由质量技术监督部门配合有关部门进行调查处理。经调查，该事故的发生与特种设备本身或者相关作业人员无关的，不作为特种设备事故。
非承压锅炉、非压力容器发生事故，不属于特种设备事故。但经本级人民政府指定，质量技术监督部门可以参照本规定组织进行事故调查处理。
房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械、场（厂）内专用机动车辆，在其安装、使用过程中发生的事故，不属于质量技术监督部门组织调查处理的特种设备事故。
第三章 事故报告
第十条 发生特种设备事故后，事故现场有关人员应当立即向事故发生单位负责人报告；事故发生单位的负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地的县以上质量技术监督部门和有关部门报告。
情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地的县以上质量技术监督部门报告。
第十一条 接到事故报告的质量技术监督部门，应当尽快核实有关情况，依照《特种设备安全监察条例》的规定，立即向本级人民政府报告，并逐级报告上级质量技术监督部门直至国家质检总局。质量技术监督部门每级上报的时间不得超过2小时。必要时，可以越级上报事故情况。
对于特别重大事故、重大事故，由国家质检总局报告国务院并通报国务院安全生产监督管理等有关部门。对较大事故、一般事故，由接到事故报告的质量技术监督部门及时通报同级有关部门。
对事故发生地与事故发生单位所在地不在同一行政区域的，事故发生地质量技术监督部门应当及时通知事故发生单位所在地质量技术监督部门。事故发生单位所在地质量技术监督部门应当做好事故调查处理的相关配合工作。
第十二条 报告事故应当包括以下内容：
（一）事故发生的时间、地点、单位概况以及特种设备种类；
（二）事故发生初步情况，包括事故简要经过、现场破坏情况、已经造成或者可能造成的伤亡和涉险人数、初步估计的直接经济损失、初步确定的事故等级、初步判断的事故原因；
（三）已经采取的措施；
（四）报告人姓名、联系电话；
（五）其他有必要报告的情况。
第十三条 质量技术监督部门逐级报告事故情况，应当采用传真或者电子邮件的方式进行快报，并在发送传真或者电子邮件后予以电话确认。
特殊情况下可以直接采用电话方式报告事故情况，但应当在24小时内补报文字材料。
第十四条 报告事故后出现新情况的，以及对事故情况尚未报告清楚的，应当及时逐级续报。
续报内容应当包括：事故发生单位详细情况、事故详细经过、设备失效形式和损坏程度、事故伤亡或者涉险人数变化情况、直接经济损失、防止发生次生灾害的应急处置措施和其他有必要报告的情况等。
自事故发生之日起30日内，事故伤亡人数发生变化的，有关单位应当在发生变化的当日及时补报或者续报。
第十五条 事故发生单位的负责人接到事故报告后，应当立即启动事故应急预案，采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。
质量技术监督部门接到事故报告后，应当按照特种设备事故应急预案的分工，在当地人民政府的领导下积极组织开展事故应急救援工作。
第十六条 对本规定第八条、第九条规定的情形，各级质量技术监督部门应当作为特种设备相关事故信息予以收集，并参照本规定逐级上报直至国家质检总局。
第十七条 各级质量技术监督部门应当建立特种设备应急值班制度，向社会公布值班电话，受理事故报告和事故举报。
第四章 事故调查
第十八条 发生特种设备事故后，事故发生单位及其人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，及时收集、整理有关资料，为事故调查做好准备；必要时，应当对设备、场地、资料进行封存，由专人看管。
因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，负责移动的单位或者相关人员应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。有条件的，应当现场制作视听资料。
事故调查期间，任何单位和个人不得擅自移动事故相关设备，不得毁灭相关资料、伪造或者故意破坏事故现场。
第十九条 质量技术监督部门接到事故报告后，经现场初步判断，发现不属于或者无法确定为特种设备事故的，应当及时报告本级人民政府，由本级人民政府或者其授权或者委托的部门组织事故调查组进行调查。
第二十条 依照《特种设备安全监察条例》的规定，特种设备事故分别由以下部门组织调查：
（一）特别重大事故由国务院或者国务院授权的部门组织事故调查组进行调查；
（二）重大事故由国家质检总局会同有关部门组织事故调查组进行调查；
（三）较大事故由事故发生地省级质量技术监督部门会同省级有关部门组织事故调查组进行调查；
（四）一般事故由事故发生地设区的市级质量技术监督部门会同市级有关部门组织事故调查组进行调查。
根据事故调查处理工作的需要，负责组织事故调查的质量技术监督部门可以依法提请事故发生地人民政府及有关部门派员参加事故调查。
负责组织事故调查的质量技术监督部门应当将事故调查组的组成情况及时报告本级人民政府。
第二十一条 根据事故发生情况，上级质量技术监督部门可以派员指导下级质量技术监督部门开展事故调查处理工作。
自事故发生之日起30日内，因伤亡人数变化导致事故等级发生变化的，依照规定应当由上级质量技术监督部门组织调查的，上级质量技术监督部门可以会同本级有关部门组织事故调查组进行调查，也可以派员指导下级部门继续进行事故调查。
第二十二条 事故调查组成员应当具有特种设备事故调查所需要的知识和专长，与事故发生单位及相关人员不存在任何利害关系。事故调查组组长由负责事故调查的质量技术监督部门负责人担任。
必要时，事故调查组可以聘请有关专家参与事故调查；所聘请的专家应当具备5年以上特种设备安全监督管理、生产、检验检测或者科研教学工作经验。设区的市级以上质量技术监督部门可以根据事故调查的需要，组建特种设备事故调查专家库。
根据事故的具体情况，事故调查组可以内设管理组、技术组、综合组，分别承担管理原因调查、技术原因调查、综合协调等工作。
第二十三条 事故调查组应当履行下列职责：
（一）查清事故发生前的特种设备状况；
（二）查明事故经过、人员伤亡、特种设备损坏、经济损失情况以及其他后果；
（三）分析事故原因；
（四）认定事故性质和事故责任；
（五）提出对事故责任者的处理建议；
（六）提出防范事故发生和整改措施的建议；
（七）提交事故调查报告。
第二十四条 事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，遵守相关秘密规定。
在事故调查期间，未经负责组织事故调查的质量技术监督部门和本级人民政府批准，参与事故调查、技术鉴定、损失评估等有关人员不得擅自泄露有关事故信息。
第二十五条 对无重大社会影响、无人员伤亡、事故原因明晰的特种设备事故，事故调查工作可以按照有关规定适用简易程序；在负责事故调查的质量技术监督部门商同级有关部门，并报同级政府批准后，由质量技术监督部门单独进行调查。
第二十六条 事故调查组可以委托具有国家规定资质的技术机构或者直接组织专家进行技术鉴定。接受委托的技术机构或者专家应当出具技术鉴定报告，并对其结论负责。
第二十七条 事故调查组认为需要对特种设备事故进行直接经济损失评估的，可以委托具有国家规定资质的评估机构进行。
直接经济损失包括人身伤亡所支出的费用、财产损失价值、应急救援费用、善后处理费用。
接受委托的单位应当按照相关规定和标准进行评估，出具评估报告，对其结论负责。
第二十八条 事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料。有关单位和个人不得拒绝，并应当如实提供特种设备及事故相关的情况或者资料，回答事故调查组的询问，对所提供情况的真实性负责。
事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况或者资料。
第二十九条 事故调查组应当查明引发事故的直接原因和间接原因，并根据对事故发生的影响程度认定事故发生的主要原因和次要原因。
第三十条 事故调查组根据事故的主要原因和次要原因，判定事故性质，认定事故责任。
事故调查组根据当事人行为与特种设备事故之间的因果关系以及在特种设备事故中的影响程度，认定当事人所负的责任。当事人所负的责任分为全部责任、主要责任和次要责任。
当事人伪造或者故意破坏事故现场、毁灭证据、未及时报告事故等，致使事故责任无法认定的，应当承担全部责任。
第三十一条 事故调查组应当向组织事故调查的质量技术监督部门提交事故调查报告。事故调查报告应当包括下列内容：
（一）事故发生单位情况；
（二）事故发生经过和事故救援情况；
（三）事故造成的人员伤亡、设备损坏程度和直接经济损失；
（四）事故发生的原因和事故性质；
（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；
（六）事故防范和整改措施；
（七）有关证据材料。
事故调查报告应当经事故调查组全体成员签字。事故调查组成员有不同意见的，可以提交个人签名的书面材料，附在事故调查报告内。
第三十二条 特种设备事故调查应当自事故发生之日起60日内结束。特殊情况下，经负责组织调查的质量技术监督部门批准，事故调查期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。
技术鉴定时间不计入调查期限。
因事故抢险救灾无法进行事故现场勘察的，事故调查期限从具备现场勘察条件之日起计算。
第三十三条 事故调查中发现涉嫌犯罪的，负责组织事故调查的质量技术监督部门商有关部门和事故发生地人民政府后，应当按照有关规定及时将有关材料移送司法机关处理。
第五章 事故处理
第三十四条 依照《特种设备安全监察条例》的规定，省级质量技术监督部门组织的事故调查，其事故调查报告报省级人民政府批复，并报国家质检总局备案；市级质量技术监督部门组织的事故调查，其事故调查报告报市级人民政府批复，并报省级质量技术监督部门备案。
国家质检总局组织的事故调查，事故调查报告的批复按照国务院有关规定执行。
第三十五条 组织事故调查的质量技术监督部门应当在接到批复之日起10日内，将事故调查报告及批复意见主送有关地方人民政府及其有关部门，送达事故发生单位、责任单位和责任人员，并抄送参加事故调查的有关部门和单位。
第三十六条 质量技术监督部门及有关部门应当按照批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故责任单位和责任人员实施行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。
第三十七条 事故发生单位应当落实事故防范和整改措施。防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。
事故发生地质量技术监督部门应当对事故责任单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。
第三十八条 特别重大事故的调查处理情况由国务院或者国务院授权组织事故调查的部门向社会公布，特别重大事故以下等级的事故的调查处理情况由组织事故调查的质量技术监督部门向社会公布；依法应当保密的除外。
第三十九条 事故调查的有关资料应当由组织事故调查的质量技术监督部门立档永久保存。
立档保存的材料包括现场勘察笔录、技术鉴定报告、重大技术问题鉴定结论和检测检验报告、尸检报告、调查笔录、物证和证人证言、直接经济损失文件、相关图纸、视听资料、事故调查报告、事故批复文件等。
第四十条 组织事故调查的质量技术监督部门应当在接到事故调查报告批复之日起30日内撰写事故结案报告，并逐级上报直至国家质检总局。
上报事故结案报告，应当同时附事故档案副本或者复印件。
第四十一条 负责组织事故调查的质量技术监督部门应当根据事故原因对相关安全技术规范、标准进行评估；需要制定或者修订相关安全技术规范、标准的，应当及时报告上级部门提请制定或者修订。
第四十二条 各级质量技术监督部门应当定期对本行政区域特种设备事故的情况、特点、原因进行统计分析，根据特种设备的管理和技术特点、事故情况，研究制定有针对性的工作措施，防止和减少事故的发生。
第四十三条 省级质量技术监督部门应在每月25日前和每年12月25日前，将所辖区域本月、本年特种设备事故情况、结案批复情况及相关信息，以书面方式上报至国家质检总局。
第六章 法律责任
第四十四条 发生特种设备特别重大事故，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定实施行政处罚和处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十五条 发生特种设备重大事故及其以下等级事故的，依照《特种设备安全监察条例》的有关规定实施行政处罚和处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十六条 发生特种设备事故，有下列行为之一，构成犯罪的，依法追究刑事责任；构成有关法律法规规定的违法行为的，依法予以行政处罚；未构成有关法律法规规定的违法行为的，由质量技术监督部门等处以4000元以上2万元以下的罚款：
（一）伪造或者故意破坏事故现场的；
（二）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况或者资料的；
（三）阻挠、干涉特种设备事故报告和调查处理工作的。
第七章 附 则
第四十七条 本规定所涉及的事故报告、调查协调、统计分析等具体工作，负责组织事故调查的质量技术监督部门可以委托相关特种设备事故调查处理机构承担。
第四十八条 本规定由国家质检总局负责解释。
第四十九条 本规定自公布之日起施行，2001年9月17日国家质检总局发布的《锅炉压力容器压力管道特种设备事故处理规定》同时废止。
浅谈我国医务界对医疗举证责任倒置的几个认识误区
刘长秋 刘长新
（200020 上海社会科学院法学研究所）
内容提要:本文简单分析了当前我国医务界在对《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》认识方面存在的三个误区，对其片面之处进行了指正。
关 键 词:医务界；举证责任倒置；误区
2001年12月6日最高人民法院审判委员会第1201次会议通过了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》），就医疗纠纷诉讼的举证责任问题作出了明确规定。根据该《规定》第4条第8项：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。相对于我国过去司法实践中所遵循的“谁主张，谁举证”的医疗举证责任而言，《规定》将医疗举证责任纳入了举证责任倒置的范围之内，这显然上是加重了医方在医疗诉讼方面的举证责任。那么，《规定》的该种做法是利是弊呢？对此，医学界存在着两种不同的看法。我们认为，尽管该《规定》的出台可能会在短期内对我国医疗机构带来不小的冲击，但从长远来看，它是有利于解决我国日益尖锐的医患矛盾并最终也是有利于我国整个医疗事业的发展的。而有些医务工作者甚至也包括法学工作者之所以认为该《规定》的出台弊大于利，其主要原因，我们以为，是在思想认识方面存在着一定的误区。为此，我们拟就《规定》实施以来医务界在医疗举证责任倒置方面所存在的几种不恰当认识浅作分析，以期澄清某些不应有的误区，保障《规定》的顺利实施。
我们以为，《规定》实施以来，在对举证责任倒置的认识方面，医务界主要存在以下三个方面的误区：
第一种误区是认为《规定》加重了医方的责任，可能会有碍于我国医疗事业的发展。该种观点认为，《规定》的出台将使很多医疗机构开始谨慎的接收病员，排斥甚或歧视某些容易置医疗机构于不利境地的病员，从而违背医疗机构的社会公益性，妨碍我国医疗卫生事业的发展。我们以为，这种认识其实主要源于媒体宣传的误导以及对诉讼法律知识的欠知。事实上，尽管《规定》将医疗纠纷诉讼纳入我国民事诉讼法上规定的举证倒置的范围之列，并在这一点上也确实加重了医方的责任，但这种责任的加重更多的是为了实现医患双方在医疗纠纷诉讼中地位的平衡，是对过去我国《民事诉讼法》未能很好地保护病人这类弱势群体合法权益这一显性缺陷的一种立法补救。过去，我国《民事诉讼法》及其相关解释都没有将医疗纠纷诉讼明确纳入举证责任倒置的范围之内，而在病人接受治疗的过程中，由于医疗活动的高专业性和高技术性，绝大多数病人根本就难以甚或无法获得证明其诉讼主张的确切证据。而这一点，无疑使得医方与患方在具体进行医疗民事诉讼时，在举证的难度方面出现明显的不对等；具体来说，医方在诉讼中将处于明显的优势地位而患方则处于明显的劣势地位，患者的合法权益未能在诉讼中获得较好的保护。《规定》将医疗纠纷诉讼明确纳入我国《民事诉讼法》规定的举证责任倒置的范围之内，无疑真正平衡了医患双方在医疗纠纷诉讼中的地位，弥补了我国《民事诉讼法》原有的缺陷。另一方面，《规定》对医方举证责任的加重仅仅是一种有限加重，并不像某些媒体所大肆渲染的那样：医方在该《规定》施行后将承担近乎全部的举证责任。事实上，《规定》仅加重了医方在证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担方面的举证责任；而在其他方面，则依旧应当适用我国《民事诉讼法》中的“谁主张，谁举证”原则。所以，医方对于《规定》的出台不应该产生太多的顾虑，更没有必要认为《规定》的出台会阻碍我国医疗卫生事业的发展。
第二种误区是认为《规定》的出台加大了医方对医疗事故进行赔偿的可能性，从而加重医疗机构的经济负担，甚至可能会使医疗机构落入“赔不起”的惨淡局面。我们认为，这种认识是很片面的。这是因为，尽管《规定》的出台加大了医方对医疗事故进行赔偿的可能性，但其所加大的仅仅是一种可能性而已，而且这种可能性的加重未必就会加重医疗机构的经济负担。因为，《规定》对医方举证责任的加重会加强医方的责任感以及进行医疗管理体制改革的紧迫感，从而使其自觉地强化对医生的管理和教育，提高自身的医疗服务质量和水平，从而也减少了医方对医疗事故进行赔偿的可能性。而且，退一步讲，即使《规定》确确实实地增大了医方对医疗事故进行赔偿的频率，可能会使其经济负担加重，医方也可以采取以下几个方面的措施加以有效补救。首先，医方可以提高医疗费用（在某些地方，不少医院已经采取了这一做法），用提高后的医疗费用与原医疗费用之间的差额来建立一项医疗事故专项处理基金，专门用以赔付医疗事故给患者造成的物质或精神损失。其次，医方可以要求或者建议患者购买医疗保险；或者退一步讲，即使医方没有权利要求或建议患者购买医疗保险，那么，在《规定》出台所必然导致的医疗费用上涨这一结果的影响和推促下，患者自身出于经济方面的考虑，也往往会主动购买医疗保险。这样一来，实际上就通过医疗保险把医方本来应当赔付的那一部分费用转嫁给了整个社会，而不存在所谓的加重医疗机构经济负担的情况，更不会出现“赔不起”的情况。从这一点上来说，担心《规定》施行后会加重医方经济负担的顾虑是没有多少必要的。
第三种误区是认为《规定》的施行可能会使某些患者借机钻法律的空子，给医方造成一些不必要的麻烦和损失。例如，在进行手术前，医方要求患者或者其家属签字的时候，某些病人经常会以种种借口（如不识字）等拒不签字，而在手术出现一些医方本已告知过的可能损害情况时，则又借口手术未经本人或家属签字而要求医方予以赔偿。这种认识虽然不乏道理，但我们认为，这种情况实际上在《规定》出台以前就已经存在，它并不是《规定》本身所必然带来的一个结果。而且，在当前个人信用问题备受社会各方关注而建立个人信用体系已经成为我国经济社会生活中一个显性要求的情势下，国家必然会重视并加大对公民的道德教育尤其是诚信教育，并会因此而强化诚实信用原则在我国整个民商法尤其是民法中地位，加强该原则的具体实施机制，如直接明确或加重对违反诚信原则的行为的惩罚等。而所有这一切无疑都将有利于公民思想道德水平的提高，从而促使人们诚实做人、信用立世，并在全社会形成“无信不立”诚信氛围，使人们羞于、耻于或惧于失实或失信，并最终杜绝某些患者钻法律空子的可能。所以，上面的这一种顾虑显然也是不必要的。
综上所述，我们认为，《规定》将医疗纠纷诉讼明确纳入举证责任倒置的范围之列，是符合我国现实情况的，而从长远来看也是无害于并且是有利于我国医疗卫生事业发展的。为此，需要我们在思想上保持清醒的认识，正确领会《规定》的基本精神，保障《规定》的顺利贯彻和实施。
——本文发表于《卫生政策》2005年第7期。
